Coupon d’inscription

à envoyer avant le 27 Septembre 2003 à :

Eddy FOURNA, 59 Avenue Jean JAURES 38 400 St MARTIN D’HERES

► Joindre photocopie de la licence ou Certificat médical de moins d’un an

► Joindre Autorisation parentale pour les non licenciés mineurs.

► Joindre chèque à l'ordre de "Section Cycliste des ABRETS"

L’inscription est fixée à 7 € ( 5 € pour les UFOLEP)

Supplément de 3€ pour les inscriptions sur place (le 4/10/2003)

Aucune inscription ne sera prise en compte sans le chèque d’engagement à l’ordre de :« Section Cycliste LES ABRETS », ni par téléphone

NOM: _______________________ Prénom: _______________________

Date de naissance:__ / __ / 19__ Club: _____________________

Licence: UFOLEP, FFC, FSGT, FFCT, Autre: ____________, Non licenciés (1)

Adresse: ______________________________________________

Code postal: ________ Ville : _________________________

Heure de départ souhaitée: ___H___ (priorité dans l'ordre d'inscription)

Adresse Mail: ____________________

(falcultatif, pour recevoir confirmation avec heure de départ)

(1) Rayez la mention inutile

Catégories (compléter en cochant la case correspondante)
UFOLEP/FSGT A jeunes –17 ans □ B 1ère catégorie □ C 2ème catégorie □ D 3ème catégorie □ E 4ème catégorie □ F Vétéran (FSGT) □ N Féminine □	Autres G FFC (Jeune – 17 ans) □ H FCC (Toutes catégories) □ Licenciés FFCT & Non licenciés I Jeune – 17 ans □ J Senior nés entre 1987 et 1947 □ K Vétéran nés en 1948 et avant □ L Handisport □ M Féminine □